短期水泳教室予約申込書

下の表に必要事項を入力し、送信ボタンをクリックしてください。
１度におひとりさまづつの申し込みとなります。


予約コース 　コース
参加者氏名
生年月日・年令 西暦年月日生　　才
学校名・学年 　　　
会員・一般 会員　　一般
水泳能力 顔をつけられない顔をつけられる５ｍ程度泳げる１０ｍ程度泳げる
２５ｍ程度泳げる２５ｍ以上泳げる　　　　（会員の方級）
住所 〒住所
電話番号
バス利用 なし　あり　　　ありの方乗車希望場所
正式申込日 月日頃
保護者氏名
E-mail （半角英数にて入力してください。）
備考


　戻る　ＴＯＰ