短期水泳教室予約申込書


下の表に必要事項を入力し、送信ボタンをクリックしてください。
1度に1名・1コースのお申し込みとなりますので2名以上、2コース以上の予約をされる方はその都度送信してください。

ご予約後、10営業日以内にクラブ受付にて料金のお支払いをお願い致します。
※お支払い・ご連絡がない場合はキャンセルとさせて頂きます。

予約コース コース 
参加者氏名
生年月日・年令 平成日生  
学校名・学年    
会員・一般 会員  一般
水泳能力 顔をつけられない顔をつけられる5m程度泳げる10m程度泳げる
25m程度泳げる25m以上泳げる    (会員の方級)
住所 住所
電話番号
バス利用 なし あり   ありの方乗車希望場所
正式申込日 日頃 ※10営業日以内に正式申込をお願いいたします。
保護者氏名
E-mail (半角英数にて入力してください。)
備考